Interessante presentatie

Een erg leuke Prezi presentatie van Prof. Cune.

Onder andere is er interessante data te vinden over de duurzaamheid van verschillende behandelopties (implantaatkroon, brug, etsbrug etc).

Helaas werkt embedden niet;

http://prezi.com/bayo7n5quxse/wie-levert-er-geen-kwaliteit-prof-dr-ms-cune/

Geplaatst in Uncategorized | Een reactie plaatsen

Verslag van de EAO Athene 2011

Dit jaar werd het EAO congres in Athene gehouden wat door de recente Eurocrisis en de stakingen aldaar een bijzonder tintje aan het evenement gaf.

Geen openbaar vervoer, soms geen taxi maar wel veel politie

Op het EAO is de gehele industrie aanwezig en wordt de concurrent bekeken, elkaar de hand geschud, uitgebreid vergadert, gedineerd, tandartsen gefêteerd en redelijk decadente feesten georganiseerd (met de eeuwige vraag wie een kaartje voor het Dentsply feest heeft).

Congres centrum, in een van de sjiekere wijken

Naast dit alles is er natuurlijk ook het congres, waarvan de inhoud van wisselende kwaliteit was. Soms wordt zulke uitgebreide chirurgie getoond dat het geen raakvlakken heeft met de algemene praktijk of worden reeds bekende uitkomsten gepresenteerd (zoals in het geval van de overkappingsprothese waar in Nederland al uitstekend onderzoek naar is gedaan).

Interessant was de lezing van Sjoerd Smeekens op zaterdag en op zondag luisterde ik naar  een lezing met de verbijsterende conclusie dat implantaten i.c.m. GBR een grotere kans op peri-implantitis hadden. Het resorberen van de botopbouw is het begin van een diepe pocket en de diagnose peri-implantitis. Helaas leidt een dergelijk defect rondom een implantaat vaak ook tot een proces met een progressief verloop.

De lezing die mij het meest bijgebleven is die van prof. Hugo de Bruyn (Universiteit van Gent).

Prof Hugo de Bruyn, immediate placements

We kennen allemaal de lezingen van congressen waar de fraaiste casuïstiek rondom immediate placements wordt getoond. In de praktijk kies je toch de patiënten uit waarbij je een dergelijke behandeling uitvoert. Het leek mij altijd onwaarschijnlijk dat bij het standaard toepassen van deze techniek de behandeling net zo succesvol of gecontroleerd uitgevoerd kon worden. Daarnaast ontstaan er situaties waarin het implantaat wel osseointegreert maar begint met diepere pockets dan ontstaan zou zijn indien conventioneel was behandeld.

Begrijp me niet verkeerd dat ik het immediaat plaatsen van implantaten afkeur, in tegendeel maar het is goed om je bewust te zijn van de mogelijke risico’s.

Uit de lezing van prof de Bruyn kwamen de volgende zaken naar voren:

  • immediaat geplaatste implantaten hebben volgens de literatuur een iets hogere kans op mislukking en complicaties. Indien deze ook direct belast worden kan de failure rate oplopen tot 10%. In zijn eigen onderzoek kwam dit verschil niet significant naar voren, maar was er wel een tendens zichtbaar.
  • uit de literatuur is er mogelijk een aanwijzing dat de esthetiek bij immediate placements iets beter is. Uit zijn eigen onderzoek bleek er echter geen verschil te zijn tussen direct plaatsen en conventioneel behandelen.
  • uit zijn eigen onderzoek bleken de patiënten behandeld volgens het immediate protocol iets ontevredener te zijn dan degenen die conventioneel waren behandeld. Volgens prof. De Bruyn waarschijnlijk omdat zij nooit de tand hebben gemist en de inspanningen die nodig zijn om weer een vaste tand te creëren mogelijk minder op waarde schatten.

Mogelijke nadelen bij het immdiaat plaatsen van implantaten

Verandering van de processus alveloaris na extractie

De processus alveolaris verandert behoorlijk na extractie van een element. Let op dat er geen bewijs is dat het plaatsen van een implantaat iets aan dit resorptie proces verbetert. Plaats daarom het implantaat zeker 2mm linguaal van de buccale lamel en ook enigszins subcrestaal.

Gaps groter dan 2mm zeker opvullen

De al oude controverse of de ‘gap’ tussen het implantaat en de wanden van de alveole wel of niet moeten worden opgevuld. Indien het gat groter dan 2mm is dan moet dit zeker, maar mijn advies is eigenlijk dit altijd te doen. Ik vul de alveole al met (langzaam resorberende) korrels voordat het implantaat wordt geplaatst en na het plaatsen condenseer ik na. Uit onderzoek blijkt dat socket augmentatie gedeeltelijk de resorptie tegen gaat en indien ik direct een implantaat plaats wil zeker dit ‘effect’ gebruiken. Chen (dit jaar nog spreker bij de NVOI masterclass) en Tarnow adviseren het gebruik van langzaam resorberende botsubstituten en ik sluit me daar zeker bij aan.

Cochrane meta-analyse uit 2007. Verschillen komen naar voren

Cochrane meta analyse uit 2010

Conclusie's Cochrane meta analyse 2010

http://summaries.cochrane.org/CD005968/interventions-for-replacing-missing-teeth-dental-implants-in-fresh-extraction-sockets-immediate-immediate-delayed-and-delayed-implants

Authors’ conclusions: 

There is insufficient evidence to determine possible advantages or disadvantages of immediate, immediate-delayed or delayed implants, therefore these preliminary conclusions are based on few underpowered trials often judged to be at high risk of bias. There is a suggestion that immediate and immediate-delayed implants may be at higher risks of implant failures and complications than delayed implants on the other hand the aesthetic outcome might be better when placing implants just after teeth extraction. There is not enough reliable evidence supporting or refuting the need for augmentation procedures at immediate implants placed in fresh extraction sockets or whether any of the augmentation techniques is superior to the others.

Ook in het onderzoek van de prof. de Bruyn een hogere failure rate voor immediate plaatsing (alhoewel niet significant)

De Quality Of Life score blijft bij de conventioneel behandelde patienten doorstijgen

Conclusie's van het onderzoek van prof .de Bruyn

single implant treatment in the anterior maxilla: 1-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics

Raes F, Cosyn J, Crommelinck E, Coessens P, De Bruyn H. Immediate and conventional single implant treatment in the anterior maxilla: 1-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol 2011; 38: 385–394. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01687.x

Abstract

Aim: The main objective of this clinical study was to document midfacial soft tissue dynamics following single immediate implant treatment (IIT) and conventional implant treatment (CIT) in the anterior maxilla when performed by experienced clinicians in well-selected patients.

Material and Methods: Appropriate bone volume and ideal soft tissue levels were considered requirements for implant therapy. Additional prerequisites for IIT were intact socket walls and a thick gingival biotype. CIT included standard flap elevation whereas IIT was either performed with a flap or flapless procedure. All implants were provisionally restored using cemented acrylic crowns. Bone levels, papillae and midfacial soft tissue levels were monitored at regular intervals. The aesthetic outcome was assessed after 1 year using the pink aesthetic score (PES) and white aesthetic score (WES).

Results: Sixteen patients (10 men, six women; mean age 45) received an immediate implant and 23 patients (12 men, 11 women; mean age 40) had conventional implant surgery. One immediate implant failed in the early healing phase. The mean bone level from the implant–abutment interface was 0.85 mm for IIT and 0.65 mm for CIT after 1 year (p 5 0.144). Mesial papillae remained stable over time. Minute loss of distal papillae occurred following IIT ( 0.38 mm) and a tendency for re-growth was found following CIT (0.60 mm). Midfacial soft tissues remained stable over time following IIT with only 7% showing advanced recession (41 mm). Flapless surgery induced less midfacial recession than flap surgery (p 5 0.023). Significant midfacial recession occurred following CIT ( 1 mm). Overall, 24% were aesthetic failures (PESo8 and/ or WESo6) and 8% showed an (almost) perfect outcome (PESX12 and WESX9). The remainder (68%) demonstrated acceptable aesthetics.

Conclusions: Immediate implants demonstrated fairly stable midfacial soft tissue levels with only a minority of cases showing advanced recession. Irrespective of the timing of implant placement, aesthetic failures seem to be rather common and only a strict minority may show perfection.

Geplaatst in Handig om te weten | 1 reactie

Wortelrest in de weg bij implanteren

Bij voorkeur zijn tijdens het eerste consult de elementen nog niet verwijderd die in aanmerking komen voor een implantologische oplossing. Hierdoor zijn alle opties nog open, variërend van immediate placement, early placement tot delayed placement. Daarnaast extraheer je ook liever zelf het element zodat je de toestand van de processus beter kan inschatten, zo atraumatisch als mogelijk te werk kan gaan en last but not least zeker weet dat er niks achter zal blijven.

Over het algemeen lukt dat goed in overleg met je verwijzers, maar er zijn omstandigheden dat een element direct verwijderd moet worden, zoals in het geval van een acute ontsteking of kiespijn.

Falende 36. Verticale fractuur mesiale radix

Mocht later tijdens het consult op de rontgenfoto blijken dat er nog een wortelrest aanwezig is dan zal er een lastige afweging gemaakt moeten worden. Zou het verstandig zijn om de wortelrest voor de implantologische ingreep te verwijderen, of tijdens de ingreep of indien er geen pathologie is zelfs laten zitten (Hürzeler’s shielding)?

Close-up van O.P.T waaruit bleek dat de distale wortelpunt was blijven zitten

Om de patiënt een extra chirurgische ingreep te besparen heeft het mijn voorkeur om indien mogelijk de wortelrest te verwijderen (of weg te boren) bij het plaatsen van het implantaat. Het gevaar is dat er dan een zodanig defect ontstaat dat voldoende primaire stabiliteit niet meer te bereiken is. De wijze waarop je de wortelrest benaderd is daarom belangrijk en het is raadzaam om in de regio van de top van de processus alveolaris niet meer bot weg te halen dan noodzakelijk is voor het implantaatbed.

Na prepareren van het implantaat bed is de wortelrest vanaf buccaal blootgelegd.

Het implantaatbed is eerst volledig geprepareerd, waarna vanaf buccaal met een ronde boor de wortelrest gedeeltelijk is vrijgelegd. Om de wortelrest vanaf buccaal te verwijderen zou waarschijnlijk meer bot moeten worden verwijderd. Er is echter wel genoeg ruimte om met een excavator de wortelrest omhoog te duwen in de preparatie voor het implantaat.

Wortelrest naar craniaal gewerkt vanaf buccaal

In dit geval was het relatief eenvoudig om het wortelrestje via het implantaatbed eruit te kunnen werken. Je zou ook kunnen denken aan situaties waar je vanuit het implantaatbed het wortelrestje naar buccaal kan brengen. Mesiaal is ook een klein defect zichtbaar t.p.v. waar de alveole niet goed geheeld is.

Implantaat (ScrewPlus 4.7x10mm) geplaatst met een alloplast (MDCP+)

De (meerwandige) botdefecten zijn opgevuld met een HA/CaP alloplast.

Vicryl 4:0

1-fase implantaten in de zijdelingse delen zijn nog steeds mijn eerste keus, maar dat is off-topic 😉

Na plaatsen

Er zijn natuurlijk situaties waar de wortelrest en het gebied rondom de wortelrest te geinfecteerd zijn of dat de wortelrest zodanig groot is dat eerst deze verwijderd zal moeten worden. Mocht het echter in 1 zitting kunnen dan ondervindt de patiënt geen vertraging in de behandeling.

Geplaatst in Casuistiek | Een reactie plaatsen

Passen in zirkonium

Langere en/of vrij-eindigende bruggen zijn situaties waarin ik liever niet de brug in de volgende zitting al plaats, maar een pas-in-metaal afspreek. De overigens niet al te grote kans dat de brug niet op zijn plek komt of dat de occlusie teveel afwijkt is wel zodanig vervelend dat een korte afspraak om te passen de moeite loont.

Met de huidige goudprijs en moderne Cad-Cam technieken, kan ik me voorstellen dat het voor zowel de tandarts als de patiënt het beter kan zijn om een brug met een zirkonium onderstructuur te plaatsen.

Doordat een zirkonium onderstructuur uit één blok wordt gefreesd is een pasfase hiermee niet te verrichten. Een gouden onderstructuur  kan je vrij eenvoudig met een schijf separeren (de aansluiting op de abutments zal dan altijd goed zijn), fixeren en opnieuw afdrukken. Deze zitting was o.a. in vrij-eindigende situaties ook handig om de definitieve beet met een slotje te fixeren op de onderstructuur.

Om de voordelen van de pasfase bij het werken met goud niet te verliezen, kan je met een vrij simpel trucje dit ook toepassen bij zirkonium.

Ik kan me voorstellen dat er meerdere manieren zijn om dit uit te voeren en houd me aanbevolen voor ideeën.

Rehabilitatie 1e kwadrant. Een situatie waarin je de beetregistratie en de pasvorm van de brug zou willen controleren

Met een duralay slot gemaakt door de tandtechnieker is vrij aardig te controleren of de CAD-CAM brug goed zal passen

Op het Duralay kan een composiet slotje worden geplaatst, zodat de beet nogmaals extra nauwkeurig kan worden vastgelegd

Hard het composiet eerst wat van buccaal uit om vervolgens voorzichtig te laten openen en vanaf occlusaal kort uit te harden. Opnieuw laten dichtbijten, open laten doen, weer kort uitharden. Na een aantal maal is de beet nauwkeurig vastgelegd

 

Eerder genomen beet moet gecorrigeerd worden. Deze staat enigszins open bij het dorsale implantaat en de buccale knobbel maakt anders contact bij het middelste implantaat

Zirkonium brug direct na plaatsen

Na plaatsen

Geplaatst in Casuistiek, Handig om te weten | 2 reacties

Pericementitis

De laatste jaren is er weer een sterke trend om kronen te verschroeven. In het begin van mijn loopbaan als implantoloog werd juist het omgekeerde verkondigd. Maar de term pericementitis is tegenwoordig in zwang om te waarschuwen voor het potentiële gevaar van cementeren.

Ikzelf heb eigenlijk nooit echte noemenswaardige problemen door cementeren gekend. Het aantal losgekomen restauraties is te overzien en het behoeft geen uitleg waarom er een donker rond gaatje midden op de dure implantaatkroon te zien is. Hieronder toch een casus bij een externe patiënt welke het risico van cementeren toont.

Korte historie: Patient naast mij bij 2 andere collegae geweest voor een begroting. Gekozen voor een andere implantoloog. Meldt zich 1 jaar later weer bij mij met het volgende röntgenbeeld:
 

Botverlies implantaat 14, pocketdiepte t/m 8mm. lichte pusafvloed. aansluiting kronen matig

De twee implantaten zijn goed geplaatst. Het dorsale implantaat heeft een uitstekend botniveau, terwijl het mesiale implantaat teveel bot heeft verloren in het  eerste jaar. Mede gezien het onrustige klinische beeld (zie onderschrift) is een afspraak gemaakt voor een flaporatie met verwijderen granulatieweefsel, reinigen implantaat en een apicaalwaarts verplaatste flap.

Infra boney defect en een 'hard' cement aanwezig, mn. buccaal

Na openen van het gebied (full-thickness mucoperostiale flap) en verwijderen van het granulatieweefsel van het bot en mucosa, was er cement zichtbaar op het implantaat. Naderhand zie je dat toch ook terug op de eerste röntgenfoto. Waarschijnlijk was hier dus sprake van echte peri-cementitis, zeker gezien de prima staat van het andere implantaat.

De behandeling heeft bestaan uit:

  • 3 gram amoxicilline p.o 1 uur voor de ingreep
  • het grondig verwijderen van het granulatieweefsel
  • het gladmaken van het oppervlak van het implantaat met een diamantfineer op een Piezosurgery
  • het etsen van het implantaat met fosforzuur voor 30 seconden om de biofilm zoveel mogelijk te verwijderen
  • het aanbrengen van BoneCeramics in het infraboney defect
  • het apicaalwaarts verplaatsen van de flap zodanig dat de kroonrand geen irritatie meer geeft en de pocket tot een gezond niveau gereduceerd wordt.

Direct na behandeling.

Het röntgenbeeld na de behandeling ziet er snel goed uit. Nu is het hopen dat de bonegraft zodanig gevuld en omgezet wordt door botweefsel dat de diepe pocket verdwijnt.  Op hernieuwde osseointegratie van het crestale deel is nauwelijks te rekenen.

Apicaalwaarts verplaatste flap. kroonranden nagenoeg vrij.

De flap is nu lager teruggeplaatst om de pocket te reduceren en de irriterende kroonranden uit de sulcus te houden.

Dit zet je aan het denken over het verschroeven van kronen, maar is cementeren niet fraaier en indien goed uitgevoerd ook nagenoeg probleemloos? Individuele abutments met een hogere outline en ook 1-fase implantaten zouden cementeren minder risicovol kunnen maken. Ook gebruiken wij in onze praktijk Temp-Bond wat mogelijk ook makkelijker te verwijderen en weefselvriendelijker is dan een hard cement. De waarheid zal in het midden liggen en dit pleit kan niet makkelijk beslecht worden.

Geplaatst in Casuistiek | 2 reacties

Geslaagde indirecte sinuslift

Bij het zien van de controle foto is het een lekker gevoel om botwinst waar te nemen in plaats van een (beperkt) botverlies.

Het gaat voor deze korte post te ver om de procedure en indicatie van de indirecte sinuslift te beschrijven, maar de tandarts-implantoloog welke deze vaak verricht weet dat de ingreep een ontzettend hoog succespercentage heeft, wat ook ondersteund wordt door de literatuur. Zolang de techniek niet wordt misbruikt doordat een directe sinuslift niet tot je kundigheden behoord, is het een geweldige ingreep welke nauwelijks nabezwaren kent.

Indirecte Sinusbodem lift, 3 maanden na plaatsen implantaat

Indirecte Sinuslift, 3 maanden na plaatsen implantaat

De sinusbodem is hier opgetikt met een gehoekte stompe osteoom. Er is geen botsubstituut nageschoven.

Na 3 maanden was er zowel in de geaugmenteerde sinus als wel crestaal (alveole) nog weinig radiopaak bot te zien. Ondanks dat het er klinisch goed uit ziet, zet je dan toch met een enigszins onrustig gevoel de restauratieve fase in.

Resultaat indirecte sinuslift 14 maanden in functie

Resultaat indirecte sinuslift 14 maanden in functie

Prettig is het dan om te zien dat zowel de geaugmenteerde sinus als wel de alveole zich fantastisch ontwikkeld hebben. Er is nu een fraaie radiopake trabeculaire structuur waar te nemen. De belasting / stimulatie door het implantaat met kroon heeft waarschijnlijk een positieve bijdrage geleverd.

Gebruikte materialen:
RePlant ImplantDirect 5.0x10mm; Salvin Sinus Osteotomes

Eigenlijk Offtopic: een voorbeeld waar ik de grens van de indicatie van een indirecte sinuslift heb opgezocht

Botkegel na gebruik trepaanboor omhoog getikt. Straumann Bonelevel 4.8+4.1 x10mm

Geplaatst in Casuistiek | Een reactie plaatsen

Implantaatbehandeling op Groupon

Na het succes van de bleekbehandelingen op Groupon was het wachten op de eerste ‘echte’ tandheelkundige behandeling welke voor een groepskorting zou worden geplaatst. Dit is gelijk een implantaatbehandeling geworden.

Collega E. Arslan op IJburg die zichzelf erkend implantoloog noemt (maar vreemd genoeg niet in de NVOI lijst staat) heeft een succesvolle Groupon actie gedaan.

Zijn Groupon deal was een implantaatbehandeling inclusief kroon en exclusief GBR  voor 1199 euro. Gezegd mag worden dat dit een een scherpe prijs is en er blijkbaar bij de consument behoefte is aan relatief betaalbare implantologie.

Als kanttekening wil ik opmerken dat zijn ‘originele’ prijs van €2485 veel te hoog is. Maar aangezien Groupon een korting van 50% eist was een normale prijs van €2485 waarschijnlijk de enige mogelijkheid om nog een relatief goede prijs over te houden.

Met de Groupon actie heeft hij 84 personen bereikt die dit ook daadwerkelijk hebben ingekocht. Een klein rekensommetje leert dat je van een Groupon actie zelf maar 25% overhoudt van de originele prijs, dus in dit geval: €621,25 euro.  Alhoewel je het gehele totaalbedrag van de verkochte acties vrij snel krijgt (meer dan 50,000 euro), lijkt mij het toch vrij weinig. Hij verdient aan de bijkomende botopbouwen en natuurlijk ook aan extra behandelingen (upsell zoals dat zo mooi heet), maar de marges blijven dun.

Zie: http://www.groupon.nl/deals/amsterdam/implantaat-abutment-kroon-mondzorgcentrum-ijburg/397326

Geplaatst in Uit het nieuws | Een reactie plaatsen