Vergelijking van de effectieve dosis van verschillende rontgenopnamen

De laatste jaren zijn volumetrische opnames in de implantologie erg in opkomst, mede natuurlijk door de gedaalde prijs en de beter kwaliteit van de ConeBeam apparaten. Het gaat te ver om in dit artikel het verschil tussen conventionele CT en CBCT te beschrijven maar het geroemde verschil in effectieve stralingsdosis maakt dat CBCT opnames bekend staan als een veilige en state-of-the-art methode om implantologische diagnostiek te bedrijven.

In de tandheelkunde is de op de patiënt gebruikte straling de afgelopen decennia flink gedaald, mede door de introductie van steeds snellere films (o.a. D-speed, E-speed = kortere belichtingstijd) en de opkomst van de digitale röntgen.

Volumetrische opnames zullen deze trend waarschijnlijk keren en de gebruikte stralingsdosis in de tandheelkunde weer laten stijgen. Daarom is het goed te weten wat de verhouding in dosis is tussen de verschillende opnames en hoe de verschillende CBCT opnames zich daartoe verhouden.

Allereerst een klein beetje theorie. Natuurkundige gebruiken de eenheid gray (Gy) om de geabsorbeerde dosis mee uit te drukken. In de geneeskunde wordt echter rekening gehouden met de kwetsbaarheid van het weefsel wat de straling ontvangt en wordt de dosis vermenigvuldigd met de weefselweegfactor. Deze effectieve dosis wordt over het algemeen uitgedrukt in millisievert (mSv).

Een persoon wonend in Nederland ontvangt als natuurlijke achtergrond straling tussen de 2 en 2,5 mSv per jaar. Dit getal is handig om te onthouden en ook te gebruiken bij patiëntenvoorlichting. Mensen beseffen vaak niet dat zij überhaupt door te leven straling ontvangen en verbinden vaak irrationele gedachten met de term straling.

Hierboven een image afkomstig van de Endo Blog waarin de effectieve dosis van verschillende opnames met elkaar vergeleken worden. Helaas ontbreekt hier de veel gebruikte digitale O.P.T.

In de literatuur blijkt de digitale O.P.T. een dosis te geven tussen de  0.0047 en 0.0149mSv. Veel minder dus dan 4 conventionele bitewings en afhankelijk van het apparaat ook minder dan 4 digitale bitewings. Volgens dit onderzoek ligt de dosis van een solo opname met een E-speed film afhankelijk van de röntgenbuis (rechthoekig, rond) en de locatie van de opname (posterieur meer) tussen de 0.001 en 0.005 en wordt in het geval van meerdere peri-apicale opnames een digitale O.P.T. als alternatief aangeraden.

Tussen de CBCT apparaten kan een enorm verschil zitten in de effectieve dosis,
niet alleen de leeftijd van het apparaat is een factor (de Newtom3G was in 2005 al te verkrijgen), maar er zijn ook echt verschillen tussen fabrikanten. Wanneer je als tandarts een CBCT wilt aanschaffen dan zou je niet alleen moeten kijken naar de prijs en de beeldkwaliteit maar ook moeten zoeken naar een apparaat met een dosis onder de 0.1 mSv. Als we uitgaan van een gemiddelde dosis van 0.08 mSv voor een digitale O.P.T. is dat alsnog bijna een 13 keer hogere dosis. Natuurlijk is het ook mogelijk om een digitale O.P.T. te nemen en alleen een volumetrische opname van het gebied waar het implantaat komt te staan. Echter de laatste generatie apparaten als de Veraviewepocs 3De welke slechts tussen de 3 en 4 maal de dosis nodig hebben van een digitale en 2 maal die van een anologe O.P.T, maken volumetrische opnames echt interessant.

Verhouding tussen de verschillende opnames:

Peri-apicale solo opname
+/- 0.002mSv
gelijk aan 1/3 dag natuurlijke achtergrond straling in Nederland

Digitale O.P.T
+/- 0.008mSv
factor 4 t.o.v. een solo opname
gelijk aan iets meer dan een dag natuurlijke achtergrond straling in Nederland

Conebeam scan maxilla en mandibula (NewTom 3G)
+/- 0.068mSv
factor 34 t.o.v. een solo opname
Gelijk aan ongeveer 10 dagen natuurlijke achtergrond straling in Nederland

Conventionele CT scan maxilla en mandibula
+/- 2.0mSv
factor 1000 t.o.v. een solo opname
Gelijk aan 292 dagen natuurlijke achtergrond straling in Nederland

Geplaatst in Handig om te weten | Een reactie plaatsen

Belasting aftrekbaarheid van implantologische behandelingen

Tandheelkundige kosten zijn zoals we weten nog altijd aftrekbaar, maar doordat brillen, contactlenzen en de aanvullende ziektekostenpolis dat niet meer zijn, is de drempel veelal moeilijk te halen:

Voor 2010 is dat bij een drempelinkomen (uw jaarinkomen en dat van uw partner) tot € 38.722 1,65%. Als uw drempelinkomen hoger is dan € 38 722, dan is het drempelbedrag € 638 (1,65% van € 38 722) plus 5,75% van het bedrag boven de € 38.722.

Stel een gezin verdiend gezamenlijk 70,000 euro dan moeten de totale medische kosten hoger zijn dan: € 638 (1,65% van € 38 722) plus 1798,50 (5,75% van 70,000 – 38,722) is €2436,50

Let op dit zijn de kosten niet gedekt door de verzekering en vanaf dat drempelbedrag gaat er pas een aftrekbaarheid gelden, maar voor dit gezin dan wel voor 52%. Vanaf twee implantaten en/of een drie-delige brug kan het interessant worden voor de patiënt om hier naar te gaan kijken. Reiskosten gemaakt voor de behandeling vallen ook onder aftrekbaarheid. Idem voor niet vergoedde medicijnen (Chloorhexidine en Brufen bijv.)

Maar de situatie kan door een recente uitspraak veel gunstiger worden. Er kan in bepaalde omstandigheden een verhogingsfactor worden toegepast.
Als het drempelinkomen niet hoger is dan € 32.738 geldt voor 2010 een verhogingsfactor van 77%. Voor 65-plussers geldt dan zelfs een verhogingsfactor van 113%.
Nu is een drempelinkomen van € 32,738 niet erg hoog, maar voor gepensioneerden welke niet meer van een salaris leven zou het wel vaker kunnen voorkomen.

De recente uitspraak gaat over uitneembare voorzieningen op implantaten en een ‘branemark brug’ Deze laatste constructie is eigenlijk een vastgeschroefde hoefijzer brug op implantaten. Dit kan variëren van een vastgeschroefde prothese, hybride constructies tot en met metaal-porseleinen constructies.

Kunstmiddelen als implantaten en bot vallen niet onder de verhogingsregeling (maar zijn wel aftrekbaar)

De belastingdienst noemt letterlijk dit:

Een op implantaten geplaatste gebitsprothese die kan worden bevestigd door middel van magneten, drukknoppen, een staaf-hulsconstructie, of schroeven.

Het laatste woord schroeven, maakt het interessant omdat ook kleinere bruggen op implantaten kunnen worden vastgeschroefd en als de kosten van deze brug (R-codes en Materiaalkosten) met 77% of zelfs 113% verhoogd mogen worden dan levert dat een behoorlijk voordeel voor de patiënt op.

Kronen lijken niet onder de regeling te vallen, maar hier woedt nog discussie over.

Gezien ook het drempelinkomen, is de verhogingsfactor vooral interessant voor rijke gepensioneerden die slim met hun box 1 belasting omgaan.

Geplaatst in Handig om te weten | Een reactie plaatsen

Het is niet allemaal Titanium wat er blinkt.

Vorig jaar in het European Journal for Dental Implantologists (EDI) is door D.U. Duddeck een erg interessant artikel gepubliceerd: ‘Surprises in the Land of the Microns’. Hij kwam tot de conclusie dat alle door hem onderzochte implantaten een enigszins vervuild oppervlak hadden. De meestal organische vervuilingen worden veroorzaakt door de bewerking van het oppervlak of zijn contaminaties tijdens het fabricageproces. Er bestaan  echter grote verschillen in de mate van vervuiling tussen fabrikanten!

Bijna elk implantaat heeft tegenwoordig een bewerkt oppervlak (micro texture) om de osseointegratie te versnellen en het oppervlak te vergroten.

Dit oppervlak wordt over het algemeen gecreëerd met een techniek om wat van het oppervlak af te nemen, zoals stralen en/of etsen (subtractieve methode). Er kan natuurlijk ook een coating worden aangebracht op het oppervlak (additieve methode), meestal betreft dat een CaP coating of zoals in de laatste trend een CaP electro-sprayed nano coating van een subtractief bewerkt titanium oppervlak. In het hier beschreven onderzoek zijn alleen implantaten met een subtractieve oppervlakte bewerking getest:

Implantaat oppervlaktesDr. Duddeck gebruikte meerdere technieken om vervuiling van het oppervlakte te onderzoeken. Dit varieerde van SEM opnames waar vervuilingen als zwarte vlekken op waar te nemen zijn en energy-dispersive x-ray spectroscopy (EDS) waarmee de verschillende atomen op het oppervlak onderzocht kunnen worden tot onderzoek waarmee de verhouding schoon tot gecontamineerd oppervlak mee gemeten kan worden.

Uit het onderzoek kwamen zeer interessante zaken naar voren:

  • Geen enkele implantaat was volledig schoon
  • Er wordt een wijde range van atomen gevonden die niet thuis horen bij een titanium oppervlak: C, F, Na, Mg, Al, Si, P, S, CL, K, Ca. Deze atomen zijn afkomstig van het straalmiddel, de ets, de schoonmaakmiddelen en de materialen gebruikt bij het hanteren van de implantaten tijdens het fabricage proces. (Er moet wel gezegd worden dat van F, Ca en P sommige merken hun best doen om ze nog op het oppervlak te houden en het de vraag is om dit contaminatie te noemen.)
  • Bijna alle implantaten waren vervuild met koolstof atomen (18 van de 23). In een situatie was zelfs een implantaat voor 84,2% van het oppervlak gecontamineerd met C atomen. Deze koolstof / organische contaminatie kwam vaak voor aan de buitenzijde van de windingen van de schroefdraad. Duddeck oppert het verwerken van de implantaten met rubberen handschoenen als mogelijke oorzaak.
  • Gestraalde implantaten met Al2O3 (o.a. SLA) hadden vaak nog spots met achtergebleven Al2O3. Het etsen lost dus lang niet altijd al het straal-residu op. Resten ets werden ook gevonden onder straal-residu.
  • Significant het minst vervuild waren Heraeus, 3i, Zimmer, Osstem, Sweden Martina en Medentis. (eigenlijk dus niet de zogenaamde A-merken in Nederland en jammer dat Implant Direct niet getest is)
  • Significant het meest vervuild waren Bicon, Altatec en Bego. Waar Bego veruit het slechts naar voren kwam. Naar het schijnt heeft Bego aan de hand van deze publicatie zijn productieproces veranderd, of dat geholpen heeft is nog niet bekend.

Minimum en maximum percentage van het implantaat oppervlak waar andere atomen dan Ti en O gevonden werden.Orale implantologie is erg succesvol en failures zijn meestal toe te schrijven aan o.a. de kwaliteit van het bot, gezondheid en gewoontes van de patiënt, primaire stabiliteit van het implantaat en de chirurgische techniek. Maar toch kan een schoon oppervlak een net wat betere Bone to Implant Contact laten ontstaan wat juist een implantaat in moeilijke omstandigheden door de restauratieve en functionele fase heen sleept.

Duddeck schijnt op dit moment aan een groter vervolg onderzoek te werken. Ben erg benieuwd naar de uitslag.

Vind hier het originele artikel: Surpises in the land of the Microns

Geplaatst in Opmerkelijk | 4 reacties

Succes 1- versus 2-fase behandelingen

Cochrane Evidence Based:  waarschijnlijk even succesvol, maar pas op bij druk van uitneembare protheses

De voordelen van een 1-fase behandeling zijn evident, de behandeling is efficiënter doordat er een extra ingreep (hoe klein deze ook is) wordt voorkomen en het scheelt de patiënt naast tijd ook kosten. Van oudsher is altijd een 2-fase behandeling gepropageerd, maar de laatste twintig jaar is mede dankzij ITI de 1-fase behandeling gemeengoed geworden. Belangrijk is het om te weten of deze wijze van behandelen ook net zo succesvol is als een 2-fase behandeling. In juli 2007 heeft het Cochrane instituut een meta-analyse uitgevoerd om deze vraagstelling te onderzoeken. De conclusie luidt:

The review found some evidence from five studies with 239 patients that 1- or 2-stage implant placement may have similar outcomes, though in patients with no teeth trends suggested more implant failures for those implants sticking through the gum. More research is needed to answer this question in a definitive way, but it appears possible to place dental implants following a 1-stage procedure

Dit komt overeen met ervaringen in mijn eigen praktijk waar ik de meerderheid van mijn implantaten 1-fase plaats. Ik heb daar geen negatieve ervaringen behalve enkele keren dat een uitneembare voorziening en dan met name wanneer een frame-prothese in het (pre)molaargebied op de healing collars druk uitoefende. Een 2-fase behandeling kan ook van van pas komen in de esthetische regio, zodat geprobeerd kan worden de roze esthetiek met mucosa plastieken en/of transplantaten tegelijkertijd met de 2e-fase ingreep te verbeteren.

Meest voorkomende keus in mijn praktijk voor 1-fase of 2 fase behandeling:

2- fase: Uitgebreide GBR, esthetische regio, slechte primaire stabiliteit, edentate maxilla, partiële prothese welke niet ingekort of uitgedaan kan worden.
1-fase: Overige situaties zoals zijdelingse delen, onderfront, edentate mandibula

Immediate loading en/of restoration behandelingen buiten beschouwing gelaten
Keus tussen tissue level of bone level implantaten is een aparte discussie

Lees verder

Geplaatst in Handig om te weten | 2 reacties

Antibioticum profylaxe is zinvol

Cochrane Evidence Based: AB-profylaxe voorkomt elke 25 operaties 1 mislukking

Bijna alle implantologen inclusief mijzelf schrijven pre-operatief AB voor. Nu zijn de bijwerkingen en de resistentie bezwaren van o.a. amoxicilline zodanig dat het goed is om te weten dat het ook effect heeft en niet alleen voor de gemoedsrust een positieve bijdrage levert.

In de literatuur zijn redelijk wat onderzoeken te vinden waar uit geen verschil naar voren komt, maar gelukkig heeft het Cochrane instituut in juni 2010 een meta-analyse uitgevoerd van clinical trials die een voldoende kwaliteit hadden. Hieruit blijkt dat het geven van pre-operatief antibioticum een significant effect heeft. Dit effect is te omschrijven als het het voorkomen van een implantaat mislukking bij elke 25e patiënt waarbij een AB-profylaxe wordt voorgeschreven.

Gelukkig komt hier het nut van een meta-review weer naar voren. Veel afzonderlijke studies brengen wel een tendens naar voren dat een AB-profylaxe helpt, maar zijn niet sterk genoeg om dit significant te maken. Samen in een meta-review was de onderzoeksgroep wel groot genoeg om duidelijkere conclusies te trekken.

Failures AB of geen AB profylaxe

Verschil in failures met wel of geen AB profylaxe

Een interessant verschil tussen de AB groep en de non-AB groep is waar te nemen doordat  de ratio van failures 9 ten opzichte van 25 was. Bij post-operatieve infecties was het verschil wat kleiner met 14 ten opzichte van 20.

Mogelijk dat in de ‘gewone’ implantologiepraktijk het verschil nog duidelijker is. Exclusie criteria waren voor sommige studies o.a. diabetes, immuno-deficiëntieziekten en GBR procedures. In de enige studie (Anitua) waaruit geen verschil naar voren kwam, werden de implantaten alleen in het gunstige ‘medium quality bone’ geplaatst en voor het plaatsen ook nog gedoopt in PRP. Dit doet vermoeden dat het verschil in de praktijk waar we allerlei patiënten behandelen zoals diabetici tot andere medisch gecompromitteerde patiënten en ingrepen verrichten met uitgebreide botaugmentaties, het verschil nog meer naar voren zal komen.

Dit is nu aangetoond voor Amoxicilline, maar onbekend  is nog de werkzaamheid van Clindamycine, Erythromycine of Zitromax in het geval van penicilline allergie. Meer onderzoek wat dat betreft is noodzakelijk. Dit geldt ook voor meer kennis omtrent de juiste dosering, aangezien 2 gram volgens deze analyse voldoende lijkt en wij in Nederland gewend zijn om 3 gram voor te schrijven. Daarnaast is het nog niet helemaal duidelijk om kortdurend na de ingreep nog AB voor te schrijven. In sommige onderzoeken wordt dit nog 2 dagen gecontinueerd en bijvoorbeeld ikzelf schrijf nog 750mg voor 8 uur na de ingreep en in het geval van uitgebreidere GBR procedure continueer ik de kuur met 7 dagen, 3 maal daags 500 mg amoxicilline.

De samenvatting van het onderzoek:

Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications

Abstract

Background

Some dental implant failures may be due to bacterial contamination at implant insertion. Infections around biomaterials are difficult to treat and almost all infected implants have to be removed. In general, antibiotic prophylaxis in surgery is only indicated for patients at risk of infectious endocarditis, for patients with reduced host-response, when surgery is performed in infected sites, in cases of extensive and prolonged surgical interventions and when large foreign materials are implanted. To minimise infections after dental implant placement various prophylactic systemic antibiotic regimens have been suggested. More recent protocols recommended short term prophylaxis, if antibiotics have to be used. With the administration of antibiotics adverse events may occur, ranging from diarrhoea to life-threatening allergic reactions. Another major concern associated with the widespread use of antibiotics is the selection of antibiotic-resistant bacteria. The use of prophylactic antibiotics in implant dentistry is controversial.

Objectives

To assess the beneficial or harmful effects of systemic prophylactic antibiotics at dental implant placement versus no antibiotic/placebo administration and, if antibiotics are of benefit, to find which type, dosage and duration is the most effective.

Search strategy

The Cochrane Oral Health Group’s Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE were searched up to 2nd June 2010. Several dental journals were handsearched. There were no language restrictions.

Selection criteria

Randomised controlled clinical trials (RCTs) with a follow up of at least 3 months comparing the administration of various prophylactic antibiotic regimens versus no antibiotics to patients undergoing dental implant placement. Outcome measures were prosthesis failures, implant failures, postoperative infections and adverse events (gastrointestinal, hypersensitivity, etc).

Data collection and analysis

Screening of eligible studies, assessment of the methodological quality of the trials and data extraction were conducted in duplicate and independently by two review authors. Results were expressed as random-effects models using risk ratios (RRs) for dichotomous outcomes with 95% confidence intervals (CIs). Heterogeneity was to be investigated including both clinical and methodological factors.

Main results

Four RCTs were identified: three comparing 2 g of preoperative amoxicillin versus placebo (927 patients) and the other comparing 1 g of preoperative amoxicillin plus 500 mg 4 times a day for 2 days versus no antibiotics (80 patients). The meta-analyses of the four trials showed a statistically significant higher number of patients experiencing implant failures in the group not receiving antibiotics: RR = 0.40 (95% CI 0.19 to 0.84). The number needed to treat (NNT) to prevent one patient having an implant failure is 33 (95% CI 17 to 100), based on a patient implant failure rate of 5% in patients not receiving antibiotics. The other outcomes were not statistically significant, and only two minor adverse events were recorded, one in the placebo group.

Authors’ conclusions
There is some evidence suggesting that 2 g of amoxicillin given orally 1 hour preoperatively significantly reduce failures of dental implants placed in ordinary conditions. No significant adverse events were reported. It might be sensible to suggest the use of a single dose of 2 g prophylactic amoxicillin prior to dental implant placement. It is still unknown whether postoperative antibiotics are beneficial, and which is the most effective antibiotic.

Geplaatst in Handig om te weten | Een reactie plaatsen

Titaniumallergie bestaat

Dankzij een artikel van M.A.J. Eijkman in de NRC weer gewezen op het feit dat titaniumallergie bestaat. Door de hoge succespercentages gaan we er in de praktijk vanuit dat titanium volledig biologisch inert is, maar een onverklaarbare failure, agressieve peri-implantitis of het geval van een patiënt die klaagt over een raar gevoel rondom een implantaat, zou mogelijk hiermee te verklaren zijn.

Eigenlijk weten we ook dat titanium niet bio-inert is maar dat de acceptatie van de weefsels volledig berust op de oxyde laag die ontstaat in de buitenste schil van het atoomrooster.  In de orthopedie kan ik me voorstellen dat door slijtage van bewegende onderdelen er zich makkelijker titanium atomen in het weefsel kunnen verspreiden dan in het geval van een geosseointegreerd oraal implantaat. Mocht er peri-implantitis ontstaan dan zouden de lagere weefsel-PH en de enzymen van de biofilm mogelijk wel de oxyde laag aantasten en metaalatomen kunnen verspreiden.

De conclusie van de meta-analyse in de Clinical Oral Implants Research van januari was dat titaniumallergie waarschijnlijk bijdraagt aan vroegtijdig verlies van implantaten. De meerderheid van de artikelen gebruikt voor de review hadden geen betrekking op de orale implantologie, waardoor de ernst van hun conclusie nou niet direct tot voorzichtigheid zou moeten leiden voor de praktiserende implantoloog.

In een eerder gedaan onderzoek naar titanium allergie bij 1500 personen bleek 0,6% een allergische reactie te vertonen op titanium. Dit is dus een kleine groep mensen, maar let op dat van de 8 onverklaarbare failures in die groep van 1500 personen er 5 uit die kleine groep van 0,6% allergische personen kwam. Je zou kunnen concluderen dat titanium allergie heel weinig voorkomt, maar voor degene die deze allergie hebben er een grotere kans is op onverklaarbare mislukkingen. Er zou wel verder onderzocht moeten worden wat het succespercentage dan wel is bij deze groep (50%, 80%, 90% ?)

Siddiqi A, Payne AGT, De Silva RK, Duncan WJ. Titanium allergy: could it affect dental implant integration? Clin. Oral Impl. Res. xx, 2011; 000-000.

Clin Oral Implants Res. 2008 Aug;19(8):823-35.
Titanium allergy in dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients.

Geplaatst in Uit het nieuws | 1 reactie